Comprendre les remboursements d'une complémentaire santé !
- guilhemdetrie
- 1 mai
- 2 min de lecture
Dernière mise à jour : il y a 2 jours
🩺 Le principe d'un fonctionnement par secteurs médicaux: Secteur 1, 2 et 3
Lorsque vous consultez un médecin en France, son secteur de conventionnement influence directement le montant remboursé par la Sécurité sociale et votre reste à charge. Voici un résumé pour mieux comprendre :
🔹 Secteur 1 : Tarifs conventionnés
Le médecin applique les tarifs fixés par l’Assurance maladie.
Exemple : consultation à 30€ chez un généraliste.
Pas de dépassement d’honoraires.
Le remboursement est basé sur la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale), soit 70 % de 30€ = 21€, moins la participation forfaitaire de 2€, soit 19€ remboursés.
🔹 Secteur 2 : Honoraires libres
Le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires avec "tact et mesure"
Il est soit non-adhérent, soit adhérent à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée).
➕ Un médecin OPTAM s’engage à limiter ses dépassements.
La BRSS reste la même (30 € pour une consultation chez un généraliste), mais le tarif de la consultation présente un dépassement d'honoraire.
🔹 Secteur 3 : Hors convention
Le médecin est totalement hors système de la Sécurité sociale.
La consultation est peu ou pas du tout remboursée par l’Assurance maladie.
Point de vigilance important car votre complémentaire ne remboursera pas non plus car la base de remboursement est nulle !
Exemple concret de remboursement :
Consultations médecin généraliste secteur 2
👉 Imaginons que vous consultiez un médecin généraliste de secteur 2 qui facture une consultation à 50 €, et que vous soyez couvert par une complémentaire santé remboursant à 125 % de la BRSS.
Les calculs :
Poste de remboursement | Détail du calcul | Montant |
BRSS (base Sécu) | Base fixée pour le remboursement | 30 € |
Sécu rembourse | 70 % de 30 € | 21 € |
Complémentaire | 125 % de 30 € = 37,5 € - 21 € - 2 € PF* | 14,5 € |
Reste à charge | 50 € - 21 € (Sécu) - 14,5 € (complémentaire) | 14,5 € |
*Participation forfaitaire de 2 € à déduire du remboursement de la complémentaire.
Dans l'exemple ci-dessus, avec une complémentaire santé à 125% vous aurez un reste à charge de 14,5€.
✅ Ce qu’il faut retenir
🔸 Bien connaître le secteur du médecin permet d’anticiper les frais.
🔸 Votre complémentaire santé joue un rôle clé dans la prise en charge des dépassements d’honoraires.
🔸 Il est essentiel de vérifier le taux de remboursement (100 %, 125 %, 150 % ou plus) sur votre contrat pour estimer précisément votre reste à charge.
📍 Besoin d’un audit de votre complémentaire santé ou d’une aide pour mieux comprendre vos remboursements ?
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